Los Clostridium son bacilos Gram positivos,esporulados, anaerobios estrictos, salvo alguna especie con mayor aerotolerancia. Los patógenos son productores de poderosas exotoxinas las cuales por sí mismas provocan todos los síntomas y signos de las infecciones. Dentro del Género podemos separar 4 grandes grupos.
- Clostridios histotóxicos
(especies más comunes) Clostridium perfringens
septicum
histoliticum
novyi
sordelli
fallax
bifermentans
Dentro de este grupo la especie más importante es
perfringens, (80 a 90%) por lo que nos referiremos
fundamentalmente a esta especie.
Este grupo de gérmenes causa infecciones muy
severas caracterizada por una mionecrosis, infección
clásicamente conocida como gangrena gaseosa;
(debemos tener en cuenta que la presencia de gas en
infecciones de partes blandas no siempre significa
mionecrosis. Todos estos clostridios producen
exotoxinas de diferente potencia que veremos más
adelante.
El clostridio más frecuente (C. perfringens) posee
cinco tipos diferentes, del A al E, los cuales producen 4
tipos de toxinas letales clasificadas como: alfa, beta,
epsilón y theta. El tipo más común de interés médico es
el tipo A que produce la alfatoxina y algunas otras toxina
de menor poder (omega, kappa, micrón). C. perfringens
tipo A se halla como flora normal del hombre y los
animales aunque en estos no es frecuente causa de
enfermedad. Lo contrario sucede con los otros tipos de
clostridios.
Morfología y tinción
Bacilo netamente Gram positivo corto y grueso de
bordes redondeados, con formas hasta cocoides. De los
frotis directos de muestras clínicas destacamos que no se
observan esporos y que la células que componen un
frotis de material clínico se encuentran ausentes (debido
a la intensa citólisis tóxica). Cuando en cultivos vemos
formas esporulando, los esporos medianos o
subterminales no deforman el soma vegetativo.
Fisiología y cultivo
Anaerobio aerotolerante, de fácil recuperación, de
crecimiento rápido en Agar sangre, es el único inmóvil
de los clostridios patógenos, no esporula en medios
comunes, desarrolla en pH variable y temperaturas de 20
a 50 grados. En 24 horas de incubación produce colonias
de 2 a 4 mm con formas lisas a rugosas. Se puede ver
una hemólisis doble, una estrecha betahemólisis
producida por la alfa toxina y una zona más amplia de
hemólisis incompleta producida por la toxina omega.
Desarrolla abundantemente en medios con glucosa y
carne picada o medios con leche, produciendo abundante
gas e intensa fermentación (ferment. lactosa -
>acidificación ->coagulación de la caseína ->rotura del
coágulo por la producción de gas). La producción de
alfa-toxina se puede realizar colocando suero humano en
presencia de un sobrenadante de cultivo el cual produce
una opalescencia clara del mismo (Reacción de Nagler),
o alternativamente sembrando Agar con yema de huevo
el cual se torna opalescente. La adición de la antitoxina
específica se usa como contraprueba, sea en placas o en
la prueba del suero. La siembra directa de materiales en
Agar yema de huevo (media placa con antoxina) permite
determinar en pocas horas la presencia de C. perfringens
en muestras clínicas. La opalescencia del suero y la yema
de huevo se deben a que la alfa-toxina es químicamente
una lecitinasa.
Estructura antigénica - Toxinas
C. perfringens del tipo A produce por lo menos 12
sustancias de naturaleza proteica de poder antigénico, 4
de ellas toxinas, de las cuales la alfa es la más poderosa.
Esta toxina se define como dermonecrótica-letal y
hemolítica. Químicamente es una lecitinasa C - o
fosfolipasa C- que degrada la lecitina. La activación de la
toxina es dependiente de los iones Ca++ y Mg++. De
alto poder antigénico, los Ac. antitoxina son los únicos
que pueden neutralizar el efecto de la misma. La alfa-
toxina actúa sobre lipoproteínas que contienen lecitina en
la membrana celular y en las mitocondrias. La acción
necrótica tisular es evidente, no así las acciones a nivel
sistémico. Otras sustancias antigénicas de menor poder
tóxico son importantes auxiliares en la diseminación de
la enfermedad.
Clostridium septicum
Flora normal intestinal de hombre y animales, móvil
perítrico, es productor de alfa-toxina y se encuentra
asociado en el 10% de los casos de mionecrosis o sepsis
de origen endógeno.
Clostridium histoliticum
Flora normal del hombre y los animales,
aerotolerante productor de alfa-toxina y beta-toxina.
Esta última es una proteína con actividad enzimática
(colagenasa) que destruye las fibras del colágeno.
Clostridium novyi
Existen tres tipos A B y C. Se trata de bacilos
grandes, móviles perítricos con esporas subterminales. - Clostridios enterotoxigénicos
C.perfringens tipo A. --> Intoxicación alimentaria
Este germen productor de una enterotoxina (detallada
en otro Capítulo) produce una intoxicación alimentaria
de tipo leve. Los síntomas de la enfermedad dependen de
la acción de la enterotoxina sobre la mucosa intestinal, la
misma es producida cuando alimentos contaminados con
esporos son calentados para su cocción y la germinación
y posterior multiplicación acumula toxinas.
C. prefringens tipo C. --> Enteritis necrotizante
Se trata de una enfermedad mucho más severa que la
anterior, pudiendo ser letal. Los síntomas de la
enfermedad son ocasionados por la beta-toxina
producida por estos gérmenes.
C. difficile
--> Enterocolitis seudomembranosa
Se trata de una especie anaerobia estricta, miembro
de flora normal intestinal humana, y se han descrito seis
serogrupos en relación con su toxicidad. C. difficile
produce 2 toxinas: una toxina B citotóxica y una toxina
A, enterotoxina potente; ambas son las determinantes de
la enfermedad. En ciertas circunstancias el origen de la
enfermedad es endógeno y su causa es, por una intensa
antibióticoterapia, en especial con Clindamicina. Al
parecer los ATB al eliminar la flora normal permitirían
un hiperdesarrollo de C. difficile. - Clostridium tetani
TETANOS
C. tetani es el agente productor del Tétanos,
descubierto en 1889 por Kitasato.
Morfología
Bacilo Gram positivo, delgado, de 3 a 8 µm de
longitud, móvil perítrico, posee tendencia al Gram
negativo en cultivos viejos y materiales clínicos, con
esporos terminales que deforman el soma bacteriano
dándole una forma característica de raqueta o palillo de
tambor.
Cultivos
Anaerobio obligado, algo exigente, temperatura
óptima de crecimiento a 37ºC, pH óptimo 7.4. Las
exigencias nutritivas son cubiertas por el agregado de
sangre o carne cocida, produce una betahemólisis débil,
no fermenta hidratos de carbono. Los esporos resisten 20
minutos a la ebullición y una esterilización segura
requiere auto-clave (121ºC, 15 min.)
Antígenos
Posee antígenos H flagelares (10 tipos), O somáticos
y en los esporos.
Poder patógeno
Todos los síntomas de la enfermedad son atribuibles
a la producción de una poderosa toxina:
tétanoespasmina. La toxina, intracelular y liberada por
autólisis, es una proteína TERMOLABIL que se
inactiva por calentamiento -60ºC durante 20 minutos- o
por formaldehído, esta propiedad es de extraordinaria
importancia ya que si bien la toxina pierde su poder
patógeno, no pierde su poder antigénico transformándose
en toxoide, el cual confiere una excelente inmunidad a
los sujetos inoculados. Químicamente es una cadena
polipeptídica de pm 150 kdalton, que posee tres
subunidades A, B y C. Al momento de su liberación
existe un clivaje, al parecer por las proteasas bacterianas,
quedando dos subunidades A y BC unidas por un puente
disulfuro.
La toxina tetánica es una de las toxinas más
poderosas que existen, en especial para el hombre y los
animales.
Mecanismo de acción de la toxina tetánica
Con exclusivo sitio de acción a nivel de Sistema
Nervioso (regiones A y BC con afinidad para receptores
gangliósidos) es capaz de actuar a distancia por el
siguiente mecanismo. Una vez fijada al receptor celular
la toxina ingresa a la célula por endocitosis y se mueve
por vía retrógrada a través de los axones.
Entonces la toxina interfiere la transmisión sináptica
inhibiendo la liberación de neurotrasmisores
inhibitorios tales como la Glicina, de las neuronas
inhibitorias. Los efectos estímulo-inhibición de las
neuronas motoras son desbalanceados causando una
rigidez muscular. Esta se manifiesta en los músculos más
fuertes: maseteros (trismus) flexores de extremidades
superiores y extensores de extremidades inferiores y
tronco (opsitótonos).
La contaminación
Los esporos de C. tetani se hallan ampliamente
distribuidos en el suelo y medio ambiente, las formas
vegetativas son flora normal de hombre y animales,
especialmente equinos. Una herida contaminada con
esporos de C. tetani es la puerta de entrada del germen.
Estas heridas deben poseer un contexto especial de
necrosis o de sustancias necrotizantes (bajos Eh.); en
general se trata de heridas punzantes, cuerpos extraños
como astillas, espinas, etc. Existe una forma muy temida
de tétanos que es el tétanos neonatal, provocado por el
corte del cordón umbilical con instrumentos contamina-
dos.
La Clínica
Luego de un período de incubación variable 4 a 10
días se desarrolla la enfermedad que puede ser
localizada, con espasmos musculares de músculos
adyacentes a la herida o, con mayor frecuencia,
generalizada. Los síntomas son todos aquellos
provocados por la contracción espástica muscular con
afectación de los músculos respiratorios, alteraciones
cardiovasculares y muerte.
El Diagnóstico
El diagnóstico es Clínico ya que es muy difícil el
aislamiento bacteriológico; apenas unos pocos gérmenes
que produzcan ínfimas cantidades de toxina son
suficientes para desencadenar el proceso.
La inmunidad y la prevención
La enfermedad no confiere inmunidad ya que la
cantidad de toxina que desencadena los síntomas no es lo
suficientemente grande como para activar el Sistema
Inmunitario.
La prevención se logra con la inmunización activa de
toda la población a partir de los 3 meses de edad
utilizando el Toxoide tetánico. Confiere una protección
del 100% en inmunocompetentes y es inadmisible no
estar correctamente inmunizado. La inmunización pasiva
con gamma globulinas hiperinmunes de donantes se
utiliza como coadyuvante en la enfermedad y como
protección pasiva en sujetos no vacunados con heridas
tetanígenas. - Clostridium Botulinum
BOTULISMO
La enfermedad del botulismo data desde 1870 para
describir una intoxicación alimentaria mortal por
ingestión de salchichas (latín, botulus = salchicha). En
realidad múltiples alimentos conservados pueden
provocar la intoxicación. En la época actual el empleo de
autoclaves y métodos modernos de esterilización hacen
que los productos comerciales enlatados hayan perdido
el protagonismo quedando el riesgo reducido a la
manufactura casera de enlatado de carnes, pescados y
vegetales. Aun así la cocción de los enlatados destruye la
toxina botulínica por lo cual sólo existe riesgo en
aquellos alimentos a consumirse directo de la lata sin
previa cocción.
Morfología
El C. botulinum es un bacilo Gram postivo recto,
con extremos redondeados, móvil perítrico, produce
esporos resitentes al calor, subterminales que deforman
algo el soma bacteriano.
Cultivos
Anaerobio estricto, desarrolla en medios con sangre,
produciendo colonias betahemolíticas, bastante exigente
en cuanto a requerimientos nutritivos, fermentan la
glucosa. Los esporos son muy resistentes al calor, a las
radiaciones y a los agentes químicos.
Estructura antigénica
De composición compleja y bastante indefinida no
existen antígenos en las células vegetativas que resulten
de importancia.
Según el tipo de exotoxina producida se han descrito
8 tipos serológicos A al G. Tienen importancia
epidemiológica ya que, excepto los tipos C y D, el resto
produce un solo tipo de toxina.
El poder patógeno
La patogencidad está dada exclusivamente por la
exotoxina que habitualmente es producida fuera del
organismo, al punto que más que una infección se
debería considerar como intoxicación o envenenamiento.
La toxina botulínica y su mecanismo de acción
La toxina se genera incubando los gérmenes entre 25
a 38ºC a un pH de aproximadamente 7. Si bien es
considerada una exotoxina, se libera cuando se produce
la lisis de la bacteria. Su dosis letal es tan poderosa que
un µg (milésima de mg) contiene 200.000 dosis letales
para un ratón de 20 gr y se acepta que apenas unos
gramos serían capaces de eliminar toda la humanidad.
De naturaleza proteica, al igual que la tetánica, se trata
de una cadena polipeptídca de 150kda con tres regiones
A, B, y C de baja toxicidad, que cuando son clivadas se
forman dos cadenas, una pesada y una liviana unidas por
puentes disulfuro y con marcada actividad tóxica.
Existen 8 tipos de toxina antigénicamente distintos,
genéticamente dirigidos por bacteriófagos. La toxina
botulínica es ingerida y sortea la barrera digestiva
aparentemente protegida por otras proteínas con las
cuales forma complejos, más aun, de hecho las proteasas
digestivas activan la toxina. A diferencia de la toxina
tetánica, la toxina botulínica afecta las terminaciones
nerviosas periféricas. Una vez que atravesó la barrera
intestinal, llega vía hematógena a las uniones
neuromusculares, provocando un bloqueo presináptico
de la liberación de acetilcolina. La interrupción de la
estimulación nerviosa provoca una parálisis fláccida
irreversible conduciendo a la muerte por parálisis de los
músculos respiratorios.
Tipos de intoxicación botulínica
Existen 4 formas de botulismo.
a.
Botulismo alimentario. Forma clásica
letal por ingestión de la toxina producida en
alimentos conservados mal esterilizados.
b.
Botulismo infantil. Se trata de la
ingestión de esporos por los lactantes (clásico
chupete con miel) con multiplicación de los
Clostridios en el intestino con producción de
toxina en la luz intestinal y posterior absorción.
c.
Botulismo de las heridas. Forma muy
rara a partir de heridas infectadas.
d.
Botulismo no determinado.
En mayores de un año que padecen la enfermedad
sin hallarse ningún vehículo aparente.
La Clínica
Con un período de incubación corto (12 a 24 hs),
dependiendo de la cantidad de toxina ingerida, se
producen los signos toxo-dependientes: debilidad,
lasitud, visión borrosa y doble, disfagia y disfonía. Con
el progreso de la enfermedad otros grupos musculares
son afectados entre ellos los respiratorios.
El diagnóstico
Es fundamentalmente Clínico, pudiendo confirmarse
la intoxicación con el estudio de los alimentos o restos de
alimentos ingeridos para buscar toxina botulínica.
La prevención
La prevención de esta enfermedad pasa por evitar la
fabricación y consumo de alimentos "en forma Casera" si
no existe seguridad de la perfecta esterilización. En
cuanto a alimentos de origen comercial las severas
normas bromatológicas hacen casi imposible la
contaminación; si no existe esa certeza deberá siempre
calentar los alimentos a la ebullición durante unos
minutos. Respecto al botulismo del lactante se evitarán
los alimentos posiblemente contaminados.
2 comentarios:
Gracias amigo por tomarse el trabajo de subirlos, los necesitaba... (y)
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